…………………………….., dnia ………………………….
                                                                  miejscowość i data                                                                                                                               
………………………………………..…………………………
imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego 

……………………………………………………………………                                                           
adres zamieszkania

…………………………………………………………………..
nr telefonu
                                    Wójt Gminy Liw
WNIOSEK
o zwrot kosztów dowozu dziecka do szkoły

Na podstawie art. 32 ust. 5 i art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2020 r., poz. 910 ze zm.) zwracam się z prośbą o zwrot kosztów dojazdu do szkoły naszego dziecka - własnym transportem. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………..
imię i nazwisko ucznia i data urodzenia

w roku szkolnym …..….. /…..…..
Uzasadnienie:
Nasz syn/ Nasza córka* jest uczniem klasy ……………..………. Samorządowej Szkoły Podstawowej
w …………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….……………………………………………….                           
nazwa szkoły

Odległość z domu do szkoły wynosi ……..…. km.
Nr rachunku bankowego:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
Dodatkowe informacje:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………

                                                                                                                                                         ………………………………………………………………..
                                        			         podpis rodzica
Potwierdzenie szkoły

…………………………………………………..
podpis dyrektora i pieczęć szkoły

*niewłaściwe skreślić

Klauzula informacyjna dla osób, których dane osobowe przetwarzane są w Urzędzie Gminy Liw
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679  z  dnia  27  kwietnia  2016  r.  w  sprawie  ochrony  osób  fizycznych  w  związku  z przetwarzaniem  danych osobowych  i  w  sprawie  swobodnego  przepływu  takich  danych zwanego „RODO”, Urząd Gminy Liw informuje   o   zasadach   przetwarzania   danych   osobowych   oraz   o przysługujących prawach z tym związanych:
1.	Administratorem  danych  osobowych  przetwarzanych  w  Gminie Liw jest Wójt Gminy Liw, Węgrów ul. Mickiewicza 2, 07-100 Węgrów.
2.	Na podstawie art. 37 ust. 1 lit. a) RODO Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych (IOD), z którym  można kontaktować się pod adresem mail: iod@liw.pl
3.	Administrator  danych  osobowych przetwarza  Pani/Pana dane  osobowe  na  podstawie  obowiązujących  przepisów  prawa,  zawartych  umów  oraz  na podstawie udzielonej zgody.
4.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji przez Urząd Gminy Liw obowiązków wynikających z  przepisów prawa niezbędnych do realizacji zadań ustawowych, w szczególności ustawy o samorządzie gminnym, ustawy Kodeks  postępowania administracyjnego, ustawy Ordynacja podatkowa  i innych przepisów prawa.  
5.	W związku z przetwarzaniem danych w celach o których mowa w pkt 4 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
a)	organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na  zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
b)	inne podmioty, które na podstawie stosownych umów powierzenia danych do przetwarzania  świadczących usług na rzecz Administratora.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 4 oraz zgodnie z terminami archiwizacji określonymi przez ustawy kompetencyjne lub ustawę z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 1257) i ustawę z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2018 r., poz. 217), w tym Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej. 
7.	W  związku  z  przetwarzaniem  Pani/Pana  danych  osobowych  przysługują  Pani/Panu 
	następujące uprawnienia:  
a)	dostępu do danych osobowych jej dotyczących,
b)	żądania ich sprostowania,
c)	usunięcia,
d)	ograniczenia przetwarzania,
e)	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania,
f)	prawo do cofnięcia zgody w każdym czasie, jeżeli była podstawą przetwarzania.
8.	Z powyższych uprawnień można skorzystać w siedzibie Administratora, pisząc na adres Administratora lub drogą elektroniczną kierując korespondencję na adres: Urząd Gminy Liw ul. Mickiewicza 2 , 07-100 Węgrów.
9.	W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Urzędzie 
	Gminy Liw Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do  organu  nadzorczego  właściwego  w  sprawach  ochrony danych  osobowych,  tj.  Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych  ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
10.	Podanie  przez  Panią/Pana  danych  osobowych  jest  obowiązkowe,  w  sytuacji  gdy przesłankę  przetwarzania  danych  osobowych  stanowi  przepis  prawa  lub  zawarta  między stronami umowa.
11.	O szczegółach podstawy przetwarzania danych osobowych i ewentualnym obowiązku lub dobrowolności ich podania oraz potencjalnych konsekwencjach niepodania danych, informowani Państwo będziecie przez merytoryczną komórkę Administratora Danych.  

____________________________________
										data i podpis